Numero Unico per le Emergenze

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Autori (1 ott 2011): Marioluca Bariona, Stefano Agostinis

Nota: questo testo è pubblicato esclusivamente poiché in corso di revisione da parte dei collaboratori del sito, pertanto è possibile presenti inesattezze o concetti da approfondire. Il lettore ci scusi per questo.

Premessa

Questa parte è rivolta al personale operante nei sistemi di emergenza sanitaria territoriale sia all'interno delle Centrali operative, sia direttamente sulla scena.

I criteri normativi non richiamano esclusivamente l’ordinamento legislativo vigente ma  includono l’insieme di regole, prassi e consuetudini non scritte che garantiscono il funzionamento di un sistema.

Il termine “Medicina legale” evoca spesso negli addetti ai lavori le strategie da mettere in atto per evitare contenziosi, prevalentemente poiché è ormai noto il dispendio di risorse economiche ed umane che mantengono in essere la medicina difensiva; gli orientamenti più diffusi volgono, nel caso dei sistemi di emergenza sanitaria territoriale nell’invio indiscriminato di mezzi di soccorso ed in una conseguente ospedalizzazione incongrua. 

Il sovraffollamento dei Dipartimenti di emergenza non è tuttavia imputabile in alcun modo all'accesso mediante ambulanze in quanto la maggior parte degli accessi avviene in modo autonomo; va dunque analizzata una tendenza all’autoprotezione spesso eccessiva, enfatizzata dai mezzi di informazione e dal timore che il proprio operato evolva verso un procedimento a carico. 

Le dimensioni del fenomeno sono preoccupanti e l’avvento del NUE112 pare averne accelerato i meccanismi;  pur nel divenire del nuovo assetto, l'accorpamento delle Centrali operative 188 e la nascita dei Call Center Laici 112 in Lombardia si sono accompagnati ad un aumento delle postazioni di ambulanza. Ne deriva un aumento di interventi ragionevolmente imputabile all’assenza di un filtro all’ingresso della richiesta. 

I fondamenti istitutivi dei sistemi 118 sono rintracciabili nel D.P.R. del 27/03/1992 e con le linee guida emanate dalla Conferenza Stato-Regioni del 1996 che hanno delineato i criteri di indirizzo generali.

La disparità tra le singole Regioni ha determinato un’iniqua distribuzione delle risorse economiche, creando realtà dove il 118 eroga prestazioni ridondanti a detrimento di altre dove manca il carburante per rifornire i mezzi. La situazione si è aggravata nel 2001 con la riforma che ha conferito alle singole Regioni la competenza in materia di Sanità pubblica.

Tra gli attori coinvolti, la professionalità maggiormente sottoposta a cambiamenti di status giuridico è quella infermieristica: in seguito all'approvazione della L. 42/1999,  l'infermiere cessa la sua funzione ausiliaria nell'ambito della disciplina medica acquisendo un'autonomia professionale delimitata dalla diagnosi, dalla terapia e dalla prognosi. Il rilievo giurisprudenziale è decisamente rilevante, e l'enorme espansione professionale che ne deriva si configura nella valutazione di segni e sintomi, ivi compresa l'assenza dei medesimi; questa precisazione è importante nell'ambito della legislazione mortuaria.

Da tutto questo è evidente che il termine "diagnosi infermieristica" è da ritenersi  fuorviante, per contro la rilevazione del problema e la sua risoluzione sono le sfide su cui l'infermiere si misura. 

Se da un lato infermieri e medici non hanno percepito la rilevanza di questo cambiamento, l’aumento dei contenziosi di ordine medico legale a carico dei primi testimonia che altre categorie lo hanno compreso molto bene; la miglior medicina difensiva consiste allora nello svolgere al meglio il proprio lavoro, nei confini dell’ordinamento giuridico e delle normative che regolano la propria professione.

1. Ambiti professionali e ordinamenti didattici

L’articolo 1 della L. 42/1999 definisce la professione infermieristica come sanitaria, eliminando il termine “ausiliaria”, presente nel R.D. 1265/1934. Non è una semplice correzione linguistica: l’infermiere dovrà rispondere per eventuale colpa professionale indipendentemente dal medico, non più responsabile del controllo su un professionista autonomo. Una lettura integrata delle fonti giuridiche chiarisce gli ambiti di competenza ampliando il significato di quest’ultimo termine: la “competenza” è intesa come ciò che si è tenuti a fare, senza procedere oltre, rimandando a compiti e mansioni valide per lo status precedente. Si estende questa definizione anche a ciò che “si è capaci” di fare, in considerazione del bagaglio di esperienze acquisito.

L’articolo 2 rimanda al campo proprio delle responsabilità, determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di laurea. Tale precisazione è indispensabile per chiarire che l’esercizio della professione non può prescindere dalla conoscenza dei contenuti didattici, e che essi contribuiscono a delimitare gli estremi della colpa professionale, qualora non osservati.

Con Decreto del Ministero della Sanità emanato il 27 luglio 2000, è stata sancita l’equipollenza dei titoli, dunque non è invocabile a proprio discarico il conseguimento di un titolo precedente all’entrata in vigore delle norme di riferimento. Infine, l’attuale ordinamento universitario è regolato dal D.M. 270/2004, alla cui consultazione si rimanda per una documentazione più approfondita. A titolo esemplificativo si riporta la scheda del corso di Medicina Legale per l’AA 2015/2016, terzo anno, secondo semestre; la durata complessiva è di quindici ore per un Credito Formativo Universitario (CFU), e i contenuti sono i seguenti: 

  1. elementi di diritto penale: lesioni personali, omicidio, violenza sessuale, omissione di soccorso, abbandono di incapace, abuso di mezzi di correzione, maltrattamenti in famiglia
  2. segreto professionale, referto e denuncia
  3. elementi di medicina legale civilistica
  4. consenso informato, trattamenti sanitari obbligatori
  5. conoscenza di leggi e normative di pratica applicazione: leggi sulla privacy, leggi sul trapianto di organi da cadavere e da vivente. Legge 194/1978, Legge 40/2004
  6. concetti di responsabilità professionale
  7. elementi di traumatologia e patologia medico legale
  8. INAIL

2. La Legge 189/2012 – Balduzzi

© Emilio CHIODO – Medico Legale - Psichiatra Forense Torino

Il recente decreto Balduzzi apre scenari potenzialmente nuovi per quanto attiene la Responsabilità professionale [Testo coordinato del decreto legge 13 Settembre 2012 n° 158, convertito in Legge 189/2012 recante “Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del paese mediante un più alto livello di tutela della salute  -  R. Balduzzi], in particolare l’articolo 1 recita: “L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida ed a buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’art. 2043 del Codice civile. Il Giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo”. Secondo una lettura pedissequa, il medico, l’infermiere, qualsiasi professionista sanitario che opera all’interno delle linee guida, cioè che le segue in modo preciso, in caso di errore potrebbe risponderne solo per colpa grave, e tale assunto sembrerebbe essere favorevole ad un esercizio professionale improntato alla serenità nel trattamento del paziente ma in realtà le cose non stanno esattamente così.

In primo luogo non è stabilita la differenza tra linee guida e protocolli: da una lettura estensiva del decreto potremmo immaginare che tutte rientrino nelle “buone pratiche accreditate” ma se così non fosse, ne deriverebbero preoccupanti riflessioni sulla sanità pubblica.

Oltre alla condivisione delle definizioni, sono proprio i comportamenti da esse indotti, a costituire la sostanza dell’approccio clinico virtuoso al paziente, ricordiamone alcune caratteristiche intrinseche:

Il protocollo indica quali comportamenti clinici adottare a fronte di una determinata malattia, e possiede due caratteristiche: la rigidità e la condivisione; ciò significa che un protocollo non ha valore se non è condiviso da chi dovrà applicarlo. 

Le linee guida sono orientamenti diagnostico/terapeutici suggeriti dalle varie società scientifiche, e possiedono due caratteristiche: la prima è la rispondenza generale a più criteri, ad esempio alla scientificità ed alla economicità. La seconda è che sono redatte esclusivamente dalle società scientifiche rappresentative di una determinata branca medica. 

È doveroso il richiamo ad alcune cognizioni di base. L’art. 2236 del C.C. “responsabilità del prestatore d’opera” recita: “Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciali difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni se non nei casi di dolo o colpa grave”. Per quanto detto se i “problemi tecnici di speciale difficoltà” fossero annoverati nelle linee guida o nelle buone pratiche professionali a maggior ragione il sanitario, applicandole acriticamente, ne risponderebbe solo se fosse incapace a seguirle (colpa grave). Tale interpretazione appare tuttavia irrazionale, infatti al sanitario “non può essere demandata una funzione meramente protocollare o di burocrate dei trattamenti sanitari indicati o imposti, ruolo che si confarebbe ad un rigido e sordo esecutore”. (F.G. Capitani, “Diritto 24”, Il Sole 24h, Ott. 2012). I Codici deontologici di infermieri e medici, pur nella loro specificità, ribadiscono il rapporto individualizzato con la persona da assistere,  rapporto diretto e personale da collimare “sorprendentemente” col “caso concreto” di giurisprudenziale e costante riferimento. 

Fino a prova contraria, per il Codice Deontologico il rapporto col paziente deve essere speciale, unico ed irripetibile e non c’è nulla di nuovo visto il dettato del Codice Penale all’art. 42: “...La legge determina i casi nei quali l’evento è posto altrimenti a carico dell’agente come conseguenza della sua azione od omissione...” e della Costituzione all’art. 27 “La responsabilità penale è personale”; ne discenderebbe un dovere per il sanitario di utilizzare le linee guida ed i protocolli, ma altrettanto ugualitario e cogente appare il dovere di non applicare tali direttive, allorquando queste non si conformino al paziente per quei motivi che il professionista dovrà individuare, di cui dovrà rendere giustificazione in cartella clinica o infermieristica. Sarà proprio il “caso concreto” ad imporre i comportamenti correttamente attivabili , anche al di fuori delle citate direttive, non scevre da un cinico e pigro sapore aziendalistico, a volte ispirate a criteri di economicità e di sostenibilità finanziaria dei comportamenti.

Ovviamente colpa grave permarrà, se alla presenza di tutti i criteri collocatori del paziente, medico o infermiere si astenessero dal seguirle, ignorandole. Nella Legge Balduzzi è assente è la differenza tra gli ambiti penali e civili in quanto, se nei primi vi è da dimostrare la colpevolezza con la quasi certezza nell’accadimento dei fatti, nei secondi vi è da dimostrare evidentemente il nesso di causa.

Da quanto letto l’applicazione passiva di protocolli e linee guida che fossero “lontani” dal caso concreto, continuerebbe a costituire colpa grave. Bisognerebbe ragionare sugli estensori di tali direttive tecniche. È notorio come per ogni specialità esistano più società scientifiche, su quali criteri si fonderebbe la scelta delle migliori? Orientamenti locali, nazionali o internazionali?  Il problema è di chi sceglie cosa e come.

3. I protocolli come strumenti operativi

Per quanto finora asserito, è indispensabile ampliare i dettami giuridici espressi nel D.P.R. 27/03/1992, conosciuto informalmente come “decreto 118”. In particolare l’articolo 10 del documento fa esplicita menzione all’osservanza di “protocolli decisi dal responsabile medico del servizio”; questo concetto deve essere ampliato alla luce dell’excursus legislativo che ha investito la professione infermieristica. Il rapporto unico ed irripetibile instaurato tra infermiere e persona da assistere, riconfigura la funzione del protocollo alla stregua di un “vestito” da adattare al soggetto e non viceversa. La valutazione del bisogno, la rilevazione del sintomo e del segno espandono la professione verso sfide diverse da quelle abituali: si consideri ad esempio l’attività del nucleo di valutazione telefonica esplicata dalle Centrali Operative 118: essa configura la valutazione di un bisogno e rientra nei compiti istituzionali della professione infermieristica; è indubbio che richieda processi di verifica e revisione della qualità, ma non è passibile di “supervisione” medica, come alcune logiche, non certo medico legali, vorrebbero lasciar intendere. 

Si pensi alla possibilità di poter dichiarare l’assenza dei parametri vitali, cioè a definire un soggetto deceduto senza che vi sia una diagnosi specifica; i deceduti di una borgata difficilmente raggiungibile non sono “meno” deceduti di coloro che in una grande città ricevono la visita di tre medici quando ne basterebbe uno.

La constatazione di decesso è rimasta un’invenzione linguistica fino al 2005, quando l’Accordo Collettivo Nazionale per i Medici di Medicina Generale ha attribuito tale compito alla continuità assistenziale [ACN 23/03/2005 Art.67].

Si analizzino altre situazioni, come la defibrillazione con apparecchi semiautomatici che la normativa [L. 120/2001] consente al personale non medico purché adeguatamente formato, operando, di fatto, una grossolana distinzione tra la categoria medica ed il resto dell’umanità; in ambito giurisprudenziale il dibattito sull’effettuazione della manovra in modalità manuale da parte degli infermieri ha generato più quesiti:

  1. la fibrillazione ventricolare implica una diagnosi? Certamente sì perchè è evidenziabile con un tracciato elettrocardiogafico specifico associato alla valutazione clinica
  2. evidenzia un bisogno? Certamente sì, attinente alla sfera primaria inerente la compromissione dei parametri vitali, ed è tempo-dipendente perchè in assenza di trattamento la morte sopraggiungerà in pochi minuti
  3. l'infermiere deve intervenire? Certamente sì, e non solo per le ragioni esposte nei punti precedenti; egli svolge il suo operato in riferimento al profilo professionale (D.M. 739/1994), al proprio Codice deontologico ed al proprio ordinamento didattico universitario (D.M. 270/2004)
  4. l'infermiere può intervenire defibrillando il malato in modalità manuale o semiautomatica? Deve intervenire, in entrambe le modalità, in relazione alle attrezzature di cui dispone sussistendo per lui un obbligo di mezzi (utilizzo di tutto ciò che è in sua disponibilità) e di risultati (utilizzo di tutto ciò di cui dispone, purché capace di farlo correttamente) 
  5. strettamente legato alla domanda precedente: le clonie possono associarsi ad una FV iniziale; posto che il DAE funziona su soggetto immobile e posto che il successo della manovra è dipendente dalla rapidità con cui la si esegue, è lecito attendere la fine delle scosse? 
  6. assodato che la TV senza polso è un ritmo defibrillabile ma non ha alcuna differenza elettrocardiografica con la TV con polso, è lecito defibrillare un ritmo cardiovertibile oppure occorre attendere la scomparsa del battito cardiaco?

I due ultimi quesiti vengono volutamente lasciati senza risposta, lasciando al singolo professionista la capacità di identificare una situazione tempo-dipendente e agire secondo la propria competenza, attribuendo a questo termine il duplice significato già espresso in precedenza.

Apparirebbe privo di senso invocare lo stato di necessità (art. 54 C.P.), che configura una situazione dove qualunque cittadino può mettere in atto manovre che non gli sono professionalmente proprie, in virtù delle esimenti: temporaneità, pericolo o morte imminenti, assenza di un soggetto titolato all’esecuzione della manovra.

Lo stato di necessità non è per definizione pianificabile: in caso contrario il significato desumibile porrebbe sullo stesso livello il professionista infermiere e chiunque altro. Gli esempi prospettati, alla luce del Codice deontologico, del Profilo professionale e degli ordinamenti didattici, rientrerebbero a pieno titolo negli atti d’uffico.

Vi sono altre situazioni che richiedono una pianificazione preventiva, si consideri la possibilità di controllare il dolore dell'utente per renderne più agevole la gestione ed il trasporto. A titolo di esempio la ketamina è un farmaco versatile in campo pediatrico, internistico e traumatologico; è utilizzata su scenari bellici caratterizzati da condizioni estreme; ha un'azione broncodilatatrice; possiede un effetto analgesico superiore agli oppioidi; è somministrabile per via intramuscolare, endonasale ed endovenosa; possiede bassi rischi da sovradosaggio; mantiene inalterati i riflessi faringei limitando la necessità di intubazione; eleva i valori pressori e, infine, l’azione inibitoria sul glutammato la rende utilizzabile anche sui traumi cranici. È un farmaco maneggevole e sicuro, e gli ostacoli attuali ad un suo ampio utilizzo sono legati esclusivamente alla necessità di approntare registri documentali di gestione degli stupefacenti.

In conclusione, è possibile asserire che i protocolli sono gli strumenti di cui le aziende si dotano per evitare i danni di sistema, è tuttavia innegabile che la loro inosservanza che, come evidenziato in precedenza, può rispondere a criteri di legittimità, esponga il personale alla contestazione di colpa specifica, perciò, non di rado, medici e infermieri del servizio sanitario riducono il proprio ruolo ad esecutori di protocolli partoriti in altri continenti, caratterizzati da inquadramenti legislativi diversi. È quindi importante la consapevolezza circa la loro posizione nella gerarchia delle fonti, poiché anche se i sistemi 118 sono organizzati a livello regionale, i sanitari che vi operano sono titolati all’esercizio della professione all’interno dei confini nazionali. Il terreno della discussione, nonostante i mutamenti legislativi intervenuti, appare sterminato e ben lungi da una risoluzione definitiva. Gli attori del soccorso sanitario possiedono sfere di competenza diversa, e l’assenza di un dibattito incentrato sulla sinergia delle professionalità, i timori di sconfinamenti, abusi di professione medica, riferimenti a “sanità di serie B” o altri ostacoli similari, sono sfociati in una produzione abnorme di protocolli volti alla pianificazione di qualsiasi imprevisto e alla limitazione di qualsiasi iniziativa personale.

4. Rapporto con gli altri enti e servizi

Il fulcro concettuale dell’intervento sul campo si esprime nel rapporto con gli altri enti istituzionali e con i servizi territoriali. Sono stati finora volutamente tralasciati gli aspetti descrittivi riguardanti medici e soccorritori poiché il loro ruolo è normativamente consolidato. L’indirizzo prevalentemente infermieristico di queste pagine è dovuto ad una professione, oggetto di cambiamenti legislativi che richiedono ancora del tempo per raggiungere un assetto stabile. La conoscenza del reciproco inquadramento legislativo dei membri del team, permetterà un’azione più efficace e sicura sul campo e nei rapporti con la Centrale Operativa. Il termine chiave è integrazione, la conoscenza delle rispettive competenze evita intralci ed abusi; è per questa ragione che il concetto va esteso agli enti istituzionali che lavorano sulla scena assieme al personale sanitario. In primo luogo è opportuno ricordare che non vi sono priorità assolute, ma compiti istituzionalmente previsti, secondo il dettato del C.P. art. 51, inerente l’adempimento di un dovere. La ratio legis disciplina il principio di non contraddizione, secondo cui l’ordinamento non può da un lato riconoscere al soggetto la possibilità di agire secondo modi specifici, e dall’altro sanzionarne il comportamento: in questo modo il medico ha la potestà di cura, l’infermiere dell’assistenza, il Vigile del fuoco della sicurezza, etc.

Giova, ad esempio, ricordare che i Vigili del fuoco hanno qualifica di Polizia giudiziaria, che il Codice di Procedura Penale (art. 55), attribuisce alle Forze dell’ordine il compito di prevenire il reato oltre che reprimerlo, che spetta loro la contenzione fisica di un soggetto, che non vi è limitazione alcuna per salire in ambulanza a scopo cautelativo, né è pensabile che ci voglia un ordine medico scritto per evitare un suicidio.

Vale la regola secondo la quale i conflitti sul campo vadano evitati, e poiché lo sconfinamento delle competenze è spesso la causa principale del problema, gli eventuali attriti vanno rimandati alle Centrali operative. Situazioni particolari, quali trattamenti sanitari obbligatori o interventi di apertura porte per soccorso a persona, sono giuridicamente regolate, e se da un lato gli indirizzi di comportamento sono impartiti dalle Centrali Operative, è bene conoscere le leggi di riferimento, strumenti di lavoro anch’esse a tutti gli effetti, alla stregua di un tubo endotracheale o di un farmaco. 

5. La continuità assistenziale

Non sono rare le segnalazioni e le correlate richieste d’ordine medico legale riguardanti i rapporti tra la continuità assistenziale (ex guardia medica) ed il sistema di emergenza sanitaria territoriale; il reciproco oggetto del contendere è sempre il medesimo: l’agire in modo non conforme ai compiti attribuiti. Innanzitutto si tratta di due servizi cronologicamente coscritti: entrambi nascono nei primi anni novanta; la continuità assistenziale viene regolata dal D.P.R. 41/1991 e successivamente dall’Atto di Intesa Repertorio 2272 del 23 Marzo 2005, conosciuto come Accordo Collettivo Nazionale per i Medici di Medicina Generale (ACN) e successive modificazioni. Specificate le debite fonti si procede con il delinearne i contenuti: il compito del medico di CA è quello di provvedere alle prestazioni non differibili, caratterizzate quindi da esigenze cliniche, psicologiche e sociali risolvibili nella fase temporale di un turno di lavoro. Appare chiaro il carattere non programmatorio del servizio, ed il ruolo di interconnessione tra l’area delle cure primarie ed quella del sistema di emergenza sanitaria territoriale. I compiti sono puntualmente elencati all’articolo 67 e deve affermarsi il principio che “in tema di rifiuto di atti d’ufficio, il medico di guardia è tenuto ad effettuare al più presto tutti gli interventi direttamente richiesti dall’utente [Cassazione Penale, Sezione VI, 12 Febbraio 1985]; se non può negarsi al sanitario la possibilità di visitare o meno il paziente sulla base del quadro clinico prospettatogli (omissis) tale discrezionalità può essere sindacata dal Giudice di merito [Cassazione Penale, Sezione VI, 24 Ottobre 2005]. Al personale 118 spettano interventi di assistenza e soccorso avanzato, secondo la programmazione regionale ed il suddetto ACN: l’attività si esplica nei contesti di emergenza, maxiemergenza, eventi NBCR, trasferimenti assistiti a bordo di ambulanze o elicotteri attrezzati.

La disamina evidenzia funzioni complementari tra i due servizi ma completamente diverse, e la mancata percezione di queste differenze può determinare un uso inappropriato delle risorse; non vi è titolo in questa sede di evidenziare cause o soluzioni, appare tuttavia evidente che l’aumento delle prestazioni a carico del 118 evidenzia una funzione vicariante volta all’esecuzione di compiti altrui. Non essendo l’attività del medico di CA di carattere programmatorio, a differenza del medico di famiglia, tra i suoi compiti rientra l’intervento in condizioni di urgenza sulla base dei dati raccolti nella fase di anamnesi telefonica. Ciò che spesso è trascurato si basa sulla differenza intercorrente tra urgenza ed emergenza: la prima è una condizione statisticamente ordinaria riguardante quadri clinico-patologici che non mettono in immediato pericolo la sopravvivenza, garantendo il tempo necessario per approntare un percorso terapeutico; per contro la seconda, statisticamente poco frequente, richiede l’intervento immediato per il ripristino di funzioni vitali seriamente compromesse, ossia situazioni quali arresto cardio-circolatorio, stati peri-arresto o gravi politraumi. 

Alla luce delle evidenze normative appare indiscutibile che il medico di CA, quando direttamente interpellato, debba recarsi personalmente a verificare se le condizioni del soggetto rivestano carattere di urgenza, solo dopo essersi personalmente sincerato della situazione potrà, se lo ritiene necessario, allertare direttamente il sistema di emergenza sanitaria territoriale. Questo comportamento, oltre ad evitare contestazioni per omissione d’atti d’ufficio, evita l’utilizzo incongruo di risorse distratte da luoghi dove la loro presenza sarebbe invero necessaria.

Tali consuetudini innescano circoli improduttivi in cui le responsabilità sono equamente ripartite: in primis da parte delle centrali operative che hanno il dovere di contrastare le richieste d’abuso, ottemperando alle norme vigenti che impongono di non inviare il mezzo laddove non ve ne sia la necessità [DPR 41/91 art.14 lettera f : “adottare misure tali da evitare un’utilizzazione non corretta del servizio medesimo]; in modo del tutto analogo, per analogia, le centrali operative delle Questure non inviano le pattuglie laddove non ne ravvisino il bisogno, senza che peraltro siano sollevate questioni trascendentali. 

Il dilagare delle richieste incongrue non è esauribile con l’elenco finora illustrato, vi sono responsabilità governative e culturali su cui occorre agire per rientrare nei parametri di efficacia richiesti ad un servizio pubblico. Le difficoltà dovute allo smantellamento del Welfare, congiuntamente alla diminuzione dei presidi ospedalieri o dei Punti di Primo Intervento, influiscono sulla capacità ricettiva globale delle strutture di risposta.

6. Conclusioni 

Un sistema di emergenza misura i suoi parametri di efficacia con la diminuzione progressiva degli interventi sul campo e delle chiamate pervenute alle centrali operative; il significato ultimo è dato dal funzionamento delle attività di prevenzione ed educazione sanitaria, compiti istituzionali previsti dalle norme regolanti le professioni sanitarie.

Alla luce delle nuove disposizioni vigenti (cfr. Legge Balduzzi), sarebbe auspicabile una produzione protocollare meno prolifica, a favore di un incremento di istruzione e addestramento, volto ad elevare le professionalità esistenti. 

L’espansione della professionalità non è esclusivamente tecnica, ma l'accrescimento delle competenze non tecniche richiede tempi lunghi e processi culturali variabili; in quest'ottica l’avvento delle reti sociali ha delle ripercussioni importanti nella costruzione di un immagine volta ad aumentare la fiducia della popolazione.

L’ultimo punto riguarda formazione e aggiornamenti dei membri del sistema, che dovrebbero avere maggior cura nel provvedere in modo autonomo ad approfondire, confrontarsi e discutere sui temi e sull’evoluzione del concetto di emergenza.

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